Formulir Pendaftaran Step 1 of 3 33% Selamat Datang di Starlife Healing Studio Harap isi dengan benar Untuk siapa anda mendaftar(Required)Diri SendiriOrang LainApa yang Anda Perlukan?(Required)KonselingHipnoterapiNama Wali atau Pendaftar(Required) First Last Nomor HP / WhatsApp Aktif(Required)Hubungan anda dengan pasien / klien sebagai?(Required)Orang TuaSaudara KandungSaudaraSuami / IstriKerabat/Teman/LainnyaApakah pasien benar-benar bersedia melakukan hipnoterapi atas kesadaran dirinya sendiri dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun?(Required)YaTidakData yang saya berikan adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadap syarat dan ketentuan dalam pengobatan pasien/klien yang saya daftarkan(Required) Benar.Tanda Tangan.(Required) Nama Lengkap Sesuai KTP/KK(Required) Nama Panggilan No HP Aktif / WhatsApp(Required) Jenis Kelamin(Required) Laki – Laki Perempuan Usia(Required)Agama(Required) Alamat Domisili LengkapPekerjaan / Profesi(Required) Status Pernikahan(Required)MenikahLajangJanda / DudaPendidikan Terakhir(Required)SD / SMPSMA/KS1/S2/S3Darimana Anda Mengetahui Starlife Healing Studio(Required) 💌KONSELING ➡️ Konsultasi Online Rp. 250.000 / 60 Menit ___________________________________________ ➡️ Konsultasi Offline Rp. 350.000 / 60 Menit 💌 PAKET HIPNOTERAPI: ➡️ PAKET SILVER Rp 1.000.000,- per sesi ✅ Cocok untuk yang ingin mulai mengenal hipnoterapi. Dengan Terapis Junior yang siap untuk membantu keluhan anda. ___________________________________________ ➡️PAKET GOLD Rp 1.500.000,- per sesi ✅ Lebih mendalam dengan efek yang lebih terasa. Di bantu oleh Terapis berpengalaman minimum 1 Tahun pada hipnoterapi. ___________________________________________ ➡️ PAKET PLATINUM Rp. 2.000.000,- per sesi ✅ Full experience untuk hasil maksimal! Di tangani oleh Terapis berpengalaman puluhan tahun, sangat ideal untuk anda yang ingin hasil optimal dengan pendekatan profesional dan personal.Paket Terapi Yang DipilihSilverGoldPlatinumJumlah Sesi Terapi Yang Akan Anda Ikuti?(Required) Pilihan Profesional Konseling / HipnoterapisJuli Sugianto, S.Kom.Iyep Pepen Saepudin, S.Par., MMSydney Panjiagung, S.T.Santy Wijaya, S.E.Kontak Darurat Keluarga (No HP / WhatsApp)(Required)Jelaskan Secara Rinci Keluhan Yang Dirasakan(Required)Riwayat Penyakit Berat (1 s/d 3 bualan terakhir)?(Required) Apakah Anda pernah atau sedang didiagnosa menderita gangguan psikis/kejiwaan yang perlu perhatian khusus?(Required) Apakah anda pernah atau sedang ditangani oleh tenaga profesional lainnya terkait keluhan yang serupa?(Required)YaTidakApakah anda pernah atau sedang mengkonsumsi obat-obatan khusus dari dokter atau psikiater?(Required) Ya Tidak Sebutkan Obat Yang Anda Konsumsi(Required) Jelaskan Harapan Dari Hasil Terapi (Outcome)(Required)Pembayaran Yang Anda Pilih(Required)Full Payment via TransferDeposit via Transfer dan Pelunasan Cash / TransferLainnyaMetode Pembayaran Lainnya Hanya Melalui Bank BCA : 4670430141 a.n Santy WijayaNilai Deposit atau Jumlah Uang Yang Telah Dibayarkan?Upload Bukti Pembayaran(Required) Drop files here or Select files Max. file size: 512 MB. Upload Foto KTP/KK/ Identitas Pasien(Required) Drop files here or Select files Max. file size: 512 MB. Syarat & Ketentuan Saya Menerima & Setuju1. Jadwal sesi terapi sepakat dibuat dalam kurun waktu maksimal 45 hari dan jika saya tidak bisa mengikuti jadwal tersebut dalam kurun waktu yang sudah ditetapkan, maka jadwal sesi terapi dianggap sudah selesai (kecuali ada kesepakatan kedua belah pihak) 2. Uang deposit / pembayaran biaya terapi yang sudah masuk/dibayarkan tidak bisa di refund dengan alasan apapun. PERSETUJUAN KLIEN HIPNOTERAPI(Required) Saya Menerima & Menyetujui1. Saya, selanjutnya disebut klien, telah mengisi Formulir Data Klien dengan informasi yang sebenar-benarnya. 2. Klien secara sadar mengajukan diri menjadi klien hipnoterapi secara sukarela tanpa paksaan dari pihak manapun dan bersedia mengikuti sesi hipnoterapi oleh terapis. 3. Sebelum sesi dimulai, klien wajib menyampaikan informasi kepada hipnoterapis tentang riwayat penanganan kasus terdahulu yang terkait dan/atau kasus psikis maupun fisik lain yang berpotensi membahayakan diri sendiri atau orang lain. 4. Klien bersedia menjalani sesi hipnoterapi sesuai jadwal yang telah disepakati bersama dan membayar biaya sesuai jumlah yang juga telah disepakati. 5. Klien memahami sepenuhnya bahwa sesi hipnoterapi tidak menjamin kesembuhan atau keberhasilan, namun demikian hipnoterapis wajib berupaya semaksimal mungkin berdasarkan pengetahuan dan ketrampilan yang dimiliki. 6. Metode yang digunakan dalam sesi hipnoterapi ini tidak mengandung unsur mistik, klenik, magis, atau hal-hal yang bertentangan dengan norma, agama, dan kesusilaan. 7. Bahwa jika diperlukan sentuhan fisik, hipnoterapis wajib terlebih dahulu memperoleh izin dari klien dan klien berhak untuk menolak jika hal tersebut melanggar norma, etika, kesusilaan atau agama yang klien anut. 8. Dalam pelaksanaan praktik hipnoterapi, klien dan hipnoterapis sama-sama dilindungi oleh Kode Etik Profesi hipnoterapi. 9. Penjadwalan sesi terapi sepakat diatur dan sesuaikan berdasarkan kesediaan waktu di Starlife Healing Studio. Saya yang bertanda-tangan di bawah ini menyatakan diri bahwa saya telah membaca, memahami, menyetujui, dan memenuhi semua poin-poin di atas secara sadar dan tanpa paksaan. Tanda Tangan(Required)Tanda tangan bisa oleh penanggung jawab bila klien tidak memungkinkan